Prénom

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Téléphone 1

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Numéro de Registre National

Choix du thème de stage Psychomotricité 2,5 – 3,5 ans Psychoimotricité & Cyclo 4 – 5,5 ans Psychomotricité & créativité, rythme, mouvement 4 – 5,5 ans Créativité, cuisine, multisport 6 – 11 ans

Problème de santé particulier (diabète, retard léger...) ? Merci de nous contacter par téléphone au 0498/40.48.89 pour discuter des aménagements et adaptations possibles

Allergies et/ou intolérances alimentaires ?

Prise de médicaments ? Si oui, merci d'être complet. Vous pouvez nous joindre par téléphone + 1er jour au stage pour en discuter

Vaccination contre le tétanos à jour ? Oui Non

Accord parental pour utiliser des photos du stage sur le FB ou le site MouveToi ? Oui Non

Comment avez-vous entendu parler des stages MouveToi? Via le site Via Facebook Via le bouche à oreilles Via la commune Via l'école St-Nicolas Je suis un/une habitué(e) Autre

C'est mon premier stage MouveToi Oui Non

J'accuse avoir pris connaissance du ROI (visible sur le site Internet) Oui

Par l'inscription au stage, j'accepte que mon adresse mail soit conservée pour les communications de MouveToi (mails et newsletter) Oui

Remarques?